А была ли диспансеризация?
В начале ноября прокуратура Пролетарского района Тулы проверила поликлинику тульской горбольницы № 11 на предмет фиктивной диспансеризации. Приписки подтвердились. Итогом стало возбуждение уголовного дела против сотрудников медучреждения.
Myslo узнал, почему инициировали прокурорскую проверку. Поводом стали жалобы двух пролетарцев: люди увидели на портале Госуслуг отметки о том, что прошли диспансеризацию в тульской горбольнице № 11. Но фактически обследование они не проходили. Прокуратура установила, что медперсонал поликлиники в марте 2023 года внес ложные сведения в документацию о диспансеризации.
— Информацию медики направили в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области для оплаты, получив необоснованно стимулирующие выплаты, — отметили в прокуратуре.
Дело возбудили по ч. 3 ст. 159 УК РФ — мошенничество с использованием служебного положения.
Сообщение о возбуждении дела вызвало множество комментариев на портале Myslo и в нашем телеграм-канале. Множество пользователей обнаружили у себя записи о диспансеризации:
Anastasia Soboleva: «Аналогично, висит в „Доктор71“, что в том году пройдена диспансеризация, а я даже в курсе не была. Присутствует анкета, ответы на вопросы отличаются от тех, что дала бы я. Правда, это в другом медучреждении Тулы».
Валерия Макковеева: «Да-да. Сама хотела записаться в этом году именно в эту поликлинику на диспансеризацию, а у меня в „Доктор71“ значится, что я ее уже прошла. Так и забила на это дело».
Настя: «У меня то же самое, я два года подряд прохожу диспансеризацию. Это я узнала на „Доктор71“. И при этом страховая оплачивает диспансеризацию, которую вы не проходите! Ходила, ругалась в поликлинику, за этот год удалили, а вот за 2023-й уже нельзя, ещё какие-то мне болезни понаписали в заключении!»
Отец Илья: «О, я тоже, оказывается, прошел диспансеризацию. В Новомосковске тоже не гнушаются фиктивно проводить».
Ирина: «Больница № 10 в Мясново, была очень удивлена, когда зашла на „Доктор71“ и увидела, что в сентябре я проходила диспансеризацию, хотя фактически в это время я была на работе! Очень жалею, что не пожаловалась».
Екатерина: «В Заречье в 2-й поликлинике знакомой тоже приписали диспансеризацию. Она пришла на обследование, а ей говорят, что у нее все пройдено».
Танюшка: «Куда жаловаться? У меня тоже диспансеризация на Госуслугах есть, по факту я там не была! ГУЗ ГБ № 7».
O.MG: «В Ефремовской районной больнице та же ситуация. И у меня, и у мужа висит диспансеризация именно тогда, когда нас вообще в городе больше года не было!»
Виктория: «По документам, оказывается, прошла диспансеризацию, и в итоге я — 70-летний мужчина!»
И таких комментариев — множество.
Туляк Алексей Г. рассказал Myslo: «Глянул у себя на „Доктор71“ эти протоколы диспансеризации. Так я ее, оказывается, каждый год с 2021 по 2023 год прохожу. Какой же я молодец!»
Нашей постоянной читательнице Галине Г. на жалобу о фиктивной записи о диспансеризации ответили, что произошли технические неполадки:
Всё идет по плану
По планам в 2024 году в диспансеризации взрослого населения участвует 30 медучреждений региона. Количество больниц, плановое число туляков, здоровье которых нужно проверить, формы анкет и порядок организации осмотров ежегодно утверждаются приказом министра здравоохранения.
В 2024 году по планам в Тульской области должно пройти чуть больше 530 тысяч диспансеризаций взрослого населения.
Есть и помесячные планы. Например, та же горбольница № 11 по плану должна в 2024 году провести 28 576 диспансеризаций взрослого населения (по 2381 человеку в месяц). Планы у каждой больницы разные, в зависимости от количества населения на территории. Больше всего в Новомосковске — более 47 тысяч; в Белеве, например, около 6 тысяч.
Углубленную диспансеризацию, например людей после ковида и т. д., в 2024 году должны пройти 10 тысяч жителей Тульской области. Репродуктивную систему на диспансеризации должны проверить за год у почти 550 тысяч туляков.
— Планы огромные, а люди идут на диспансеризацию с неохотой, — на условиях анонимности рассказала терапевт одной из тульских больниц. — Так что, возможно, приписки — это не из-за страховых денег, а просто для соответствия плановым показателям. Но утверждать ничего не буду.
По словам медицинских страховщиков, приписки — явление далеко не редкое, и такие случаи встречаются практически в каждом субъекте РФ. Страховые компании отмечают:
важно знать, какие причины толкают врачей осуществлять эти приписки.
— К большому сожалению, специалисты страховых медорганизаций с такими нарушениями сталкиваются на тех территориях, где диспансеризация проводится формально, где главное не качество и результат, а цифры по её выполнению, чтобы можно было рапортовать о достижениях целевого результата в Минздрав России или ФОМС, — говорят в страховых компаниях.
А если приписки — заработок?
Еще из комментариев:
Вадик: «Это всего лишь заработок. Поликлиника тупо зарабатывает на „мертвых душах“. Она же по ОМС получает деньги за каждого пациента».
Tatiana Korneeva: «Все просто. Бухгалтерии надо „закрыть кредиты“, которые закрываются из денег страховых организаций, ну и выплаты стимулирующие нужны сотрудникам (они и так наутек бегут). У меня подруга работает в бухгалтерии поликлиники в другом городе. Их заставляют находить способы, как закрывать кредиты, основной — агитация населения к диспансеризации. Фиктивных они, правда, не оформляют. Но всегда большая проблема — уговорить народ. Такой уж у нас менталитет —зачем идти к врачу, если ничего не болит? Получается замкнутый круг».
Узнали, сколько стоит диспансеризация. Ее цена колеблется в зависимости от возраста и пола пациента (разный набор медицинских услуг). В среднем за комплексное обследование расценки примерно такие: 40 лет (муж. — 3300 рублей, жен. — 5100 рублей), 50 лет (муж. — 3900 рублей, жен. — 5100 рублей), 60 лет (муж. — 4330 рублей, жен. — 5613 рублей).
О том, зачем больницам приписки и во что это всё выливается, Myslo рассказали представители одного из медстраховщиков региона — «Капитал-МС». На наши вопросы ответил Михаил Пушков, советник гендиректора страховой медицинской организации.
— Наличие записи на Госуслугах о прохождении диспансеризации означает, что медицинская организация выставила к оплате персональный счёт и, скорее всего, получила финансовые средства за оказанную медицинскую помощь, — считают страховщики. — Если на портале есть запись о медицинской помощи, которую вы не получали, это означает, что медицинская помощь была оплачена медицинской организации государством, а оказана по факту не была.
И это — экономическое преступление.
Механизм финансирования медуслуг по программе госгарантий в системе ОМС таков. Страховая компания делает возмещение по факту наступления страхового случая, в данном случае это прохождение диспансеризации. Проходит человек обследование — больница оказывает ему медпомощь; страховщики, выдавшие пациенту полис ОМС, ее оплачивают. И для застрахованного в системе ОМС медпомощь остается бесплатной.
Стоимость медпомощи определяется на основе тарифа — стоимости единицы медуслуги в конкретном регионе, которая устанавливается Тарифным соглашением.
— Приписки появляются по причине желания медицинской организации получить финансирование по «лжефактам» оказания медицинской помощи, то есть помощи, которую в реальности пациент не получал, — говорят в страховой организации.
Представители медстрахователей советуют в случае обнаружения приписки обращаться напрямую к ним, если точнее — в ту страховую организацию, которая выдала полис.
Но есть важный момент: чтобы говорить о приписках, одной информации от пациента мало. Нужно подтвердить наличие записей в первичной медицинской документации. Но если медпомощь больнице оплачена, а человек утверждает, что саму эту помощь не получал, — это уже ЧП.
— Такие случаи должны быть проверены самой медорганизацией с принятием мер административного реагирования, — говорят в «Капитал-МС». — И страховая медицинская организация при выявлении таких случаев информирует Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области, орган исполнительной власти субъекта в сфере здравоохранения, а также направляет материалы в правоохранительные органы на предмет выявления признаков возможного мошенничества.
Если факт приписки выявлен и доказан, по линии ОМС к больнице будут применены штрафные санкции в виде вычитания сумм приписок из объёмов финансирования. Или более серьёзные меры — к руководству или врачам, которые такие приписки допустили; но это уже дело правоохранительных органов.
Откуда еще могут взяться отметки о диспансеризации?
Есть и еще одно объяснение появившимся записям о диспансеризации на Госуслугах, причем довольно «мирное». О нем рассказали в министерстве здравоохранения по Тульской области на запрос Myslo:
— Если человек находился на стационарном лечении и прошел ряд обследований, которые включены в профосмотр или диспансеризацию, таким пациентам после выписки оформляется факт прохождения профосмотра или диспансеризации.
В министерстве посоветовали не спешить с выводами и обратиться напрямую к руководству медучреждения, поставившего отметку о прохождении обследования. Возможно, вы прошли диспансеризацию, просто планово сдав анализы и побывав на приеме у терапевта.
Итак, мы выяснили, что причин появления фиктивных записей о прохождении диспансеризации может быть четыре:
- ошибка при вводе информации,
- попытки наверстать планы по диспансеризации,
- желание заработать,
- зачет диспансеризации по итогам других обследований.
Чего из этого больше — решать ОМС и правоохранителям.
Что делать и куда жаловаться?
Прокуратура Тульской области дала такой совет:
«Предлагаем гражданам в случае получения информации на Едином портале государственных услуг о прохождении диспансеризации или иного рода медицинских услуг без фактического их проведения обратиться в прокуратуру».
Минздрав:
«В случае появления ошибочной информации в личном кабинете портала „Доктор71“ пациенту необходимо обратиться к руководству медучреждения или на горячую линию минздрава 8 800 4444-003. Также можно воспользоваться сервисом „Я не посещал“ на „Доктор71“. Эта кнопка позволяет сообщить о наличии приема, на котором пациент не присутствовал».
Страховая компания:
«Вне всякого сомнения, самым эффективным способом решения этой проблемы является обращение в ту страховую медицинскую организацию, которая выдала вам полис ОМС. Там изучат первичную меддокументацию, а если потребуется — проведут экспертизу качества. Именно страховая компания сможет установить факт получения человеком медуслуги и факт оплаты этой услуги и так определить факт приписки. Сформированное заключение будет направлено в следственные органы».
По большому счету, мало кого из пациентов волнуют расчеты больницы со страховщиками. Для людей важнее вопрос такой: «Что если мне проставили „левую“ отметку о диспансеризации, а когда я на самом деле захочу ее пройти, мне откажут?»
— У пациента есть право пройти комплекс профилактических обследований бесплатно только один раз в год, — говорят в «Капитал-МС». — И если вы вдруг решите пройти диспансеризацию при наличии приписки, есть риск получить отказ. В этом случае необходимо, не уходя из поликлиники, сразу позвонить в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Телефоны есть на всех информационных стендах и на самом полисе. СМО сможет настоять на том, чтобы человеку оказали все необходимые услуги. Администрация большинства поликлиник принимает нужное решение в интересах пациента и уже потом будет разбираться, откуда взялись приписки.
И напоследок один мудрый комментарий от читательницы Myslo:
