Эксперты Всероссийского союза страховщиков составили список актуальных проблем, для решения которых необходимо обращаться в свою страховую медицинскую организацию.
Если нарушаются сроки оказания медицинской помощи
Самая распространенная ситуация в поликлиниках.
«В соответствии с законодательством врач-специалист должен принять пациента в срок не более 14 рабочих со дня обращения в медицинскую организацию, инструментальные исследования в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий, за исключением случаев, связанных с онкологическими заболеваниями, должны быть проведены также в течении 14 дней со дня выдачи направления», — отмечает заместитель гендиректора страховой медицинской организации «Капитал-МС» Антон Устюгов.
Если в эти сроки помощь не получена, можно обратиться в свою страховую медорганизацию. Представители должны сделать все возможное, чтобы медпомощь вам оказали в срок. К больнице в случае нарушений могут применить экономические санкции. Но чаще дело решается одним звонком страховщика в поликлинику.
В случае, когда больница не может провести пациенту необходимые обследования или предоставить консультацию нужного специалиста, необходимо также обратиться к страховщикам системы ОМС. Если в поликлинке такой возможности нет, пациенту должны дать направление в другую медорганизацию. И опять же должны уложиться в 14-дневный срок. Страховщик поможет решить этот вопрос.
Если просят оплатить медицинскую помощь или лекарственные препараты, расходные материалы
Оплата пациентом положенной по ОМС медпомощи — тоже нарушение. Если есть сомнения в правомерности взимания платы за медицинскую помощь, лекарственные препараты, медицинские изделия, разъяснить ситуацию тоже помогут в страховой.
Также страховые медорганизации могут помочь вернуть деньги, потраченные пациентом за лечение, если оно должно было быть бесплатным.
Если есть сомнения в качестве оказанной медицинской помощи
В таких случаях страховая поможет провести квалифицированную экспертную оценку качества медицинской помощи - проведет экспертизу качества или медико-экономическую экспертизу. Для пациентов это бесплатно. Получив результат экспертизы, вы вправе использовать его по своему усмотрению. Для решения спорной ситуации может применяться досудебная процедура урегулирования конфликта. Страховая медицинская организация выступит на стороне пациента, и в таких случаях больница чаще старается удовлетворить требования пациента, и не доводить дело до суда: организовать новое лечение или возместить затраты.
Также застрахованное лицо может обратиться за защитой своих прав в суд. Страховщик в этом случае может помочь составить иск, поддержать истца в суде, а экспертиза станет доказательством.
Как связаться с ОМС?
Можно позвонить по телефону контакт-центра (обычно они размещены в поликлиниках на стендах, также контакты есть на полисе), отправить письмо или написать по электронной почте или через форму обратной связи на сайте страховой медорганизации. Можно также прийти лично и изложить проблему. После обращения страховой представитель предпримет действия в зависимости от ситуации для решения вашей проблемы.
«Мы сегодня являемся единственным институтом, обеспечивающим взаимодействие с пациентами за стенами медицинской организации. Ежегодно оказывается 21,5 млн содействий гражданам по вопросам организации оказания медицинской помощи. 4,5 млн консультаций при устных обращениях в контакт-центры страховых организаций. Качественная составляющая такого взаимодействия — это 10,5 миллионов решенных проблем граждан в сфере ОМС, 25,6 тысяч спорных случаев между медицинской организацией и пациентами, решённых в досудебном порядке», — подчеркивает вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.
На XV Всероссийском конгрессе пациентов обнародовали данные недавнего социологического исследования.
В поликлиниках, где наблюдается дефицит кадров, проблемы следующие: невозможность получить все необходимые услуги в одном месте отметили 86,8% респондентов, 84,8% пожаловались на отсутствие нужного специалиста в поликлинике или невозможность к нему записаться. Актуальными стали и вопросы своевременного получения медицинской помощи — 79,3% опрошенных ожидали приема узкого специалиста более 14 дней, а 72% — проведения инструментальных исследований.
Для стационаров остро стоят проблемы платности медпомощи. За свой счет лекарственные препараты во время лечения покупали 35,1% пациентов региональных стационаров и 11,6% пациентов федеральных медицинских организаций, расходные материалы — 30,5% и 8,3% соответственно. Пациентам также приходилось платить за дополнительные анализы в стационаре или обследования перед госпитализацией.
Многие из этих проблем являются нарушением их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи. И один из эффективных способов восстановить свои права и решить трудности при лечении в системе ОМС — это обращение в ту страховую медицинскую организацию, которая выдала полис.
Фото Алексея Пирязева.
