Несмотря на кризис, в России растет число граждан, пользующихся платной медициной. Последний опрос Лиги защитников пациентов (общероссийской общественной организации, защищающей права пациентов) показал: 48,6% — то есть почти каждый второй человек — раскошеливается на помощь врача или медсестры. Во многом это происходит из-за элементарного незнания пациентом своих возможностей. А между тем, в деле медицинского страхования есть много полезных тонкостей. Разобраться в них нам помог директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тульской области Борис Федорченко.
Борис Федорченко
Схема работы медицинского страхования по сути проста: государство определяет сумму, положенную для здоровья каждого жителя, — 8 438 рублей, затем она умножается на количество жителей Тульской области — это более 1,5 млн человек.
Полученная цифра — это и есть затраты на наше здравоохранение в текущем году. Эти деньги ТФОМС Тульской области перечисляет двум страховым компаниям — «АльфаСтрахование-ОМС» и «Росгосстрах-Медицина». Они же, в свою очередь, платят медицинским учреждениям за прием и лечение каждого конкретного пациента. Такая схема позволяет эффективно распорядиться государственными деньгами, выделенными на лечение гражданина.
Что полезно знать каждому о полисе обязательного медстрахования?
1. Человек сегодня не привязан к прописке. Это значит, где бы вы ни находились, вы можете обратиться в любое медицинское учреждение для оказания помощи. Допустим, вы пенсионер из Тулы и уехали погостить к родственникам во Владивосток. Там у вас есть точно такое же, как и дома, право на бесплатное обследование и лечение. Также вы не обязаны прикрепляться к районке по месту регистрации (прописки) или фактического проживания.
Туляк Игорь Борисов: «Когда я простудился, друзья советовали: сходи в платную больницу. Ноя лечусь по полису, зачем деньги тратить?
Полис — явление для России достаточно новое, оно существует лишь 20 лет. Поэтому многие до сих пор не осознают значения этой бумажки, а она, между тем, — договор между государством и застрахованным. Людям кажется: либо у нас все за деньги, либо безвозмездно, но плохо. Отсюда и пренебрежение к полису. Однако запомните: куда бы вы ни поехали за пределы Тульской области, для оказания медицинской помощи вам все равно будет необходимо предъявлять полис ОМС.
Не пренебрегайте получением полиса. Как минимум потому, что время от времени всем приходится вызывать скорую — для себя, для близких или соседей. А «03» сейчас финансируется в рамках ОМС. Конечно, при угрозе вашей жизни врачи все равно окажут вам неотложную медицинскую помощь, даже если у вас на руках не будет никаких документов. Впоследствии по базе данных вашу информацию найдут и составят соответствующую документацию. Но зачем создавать лишние проблемы людям, которые приехали вам помочь?
2. Не устраивает качество лечения? Обращайтесь к своему медицинскому «адвокату».
Медицинский «адвокат» — это ваша страховая компания. На территории Тульской области их две — «АльфаСтрахование-ОМС» и «Росгосстрах-Медицина». Сюда вы можете пожаловаться в любом случае: если вас не долечили, если у вас есть претензии к качеству медицинского лечения или если в больнице требуют деньги за бесплатную услугу. Они помогут вам решить все насущные проблемы.
3. Плохого страховщика можно сменить. По тем или иным причинам вы можете остаться недовольны работой своей страховой компании. Сменить ее несложно. На сайте федерального фомс (фонда обязательного медицинского страхования) ежегодно вывешивают рейтинг существующих страховых компаний, который складывается из множества критериев. Можно выбрать нового медицинского «адвоката» по этому принципу. Однако учтите: это актуально, скорее, для городов-миллионников, где функционирует множество страховых компаний. В нашей области же выбор невелик. Если же вы принципиально хотите выбрать другую страховую организацию, которая географически находится далеко от вас, это также реально. Но задумайтесь: куда вы будете обращаться и ходить, если, не дай Бог, что-то пойдет не так? Мы рекомендуем: выбирайте компанию, которая находится от вас ближе остальных. Также помните: пожаловаться на работу медицинских помощников можно и в отделение Росздравнадзора.
4. Вы можете сами выбрать поликлинику и лечащего врача. Выбрать поликлинику для прикрепления и постоянного медицинского обслуживания, а также нового лечащего врача можно раз в год. О каких врачах идет речь? О терапевте, участковом терапевте, педиатре, участковом педиатре, враче общей практики (семейном враче). Для выбора нового доктора достаточно написать заявление на имя главврача.
Записаться на бесплатный прием к врачу можно через электронный сервис.
Если же вас категорически не устраивает работа врача, а целый год вы не вытерпите, выход все тот же — заявление главврачу. Ваша задача — четко и подробно обосновать причину ваших недовольств. Проконсультироваться и заручиться поддержкой можно, опять же, у специалистов вашей страховой медицинской компании.
5. Больницу для госпитализации также можно выбрать! Об этом, конечно, многие не знают и покорно идут туда, «куда послали», вернее, куда врач дал направление. На самом же деле в Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» есть статья 21, пункт 4, на основе которого пациент вправе выбирать лечебную организацию для оказания плановой медпомощи. Проще говоря — больницу для плановой госпитализации.
Однако здесь врачи сталкиваются с трудностью — порядком оказания медицинской помощи. Допустим, человек сломал ногу. В первую очередь его везут в специализирующуюся на травмах костей клинику — Ваныкинскую больницу. Ведь очевидно: в каждой больнице не могут оказывать все виды помощи, у каждой своя специализация. Поэтому кроме желания пациента, нужно учитывать еще и географическую доступность, а также порядок оказания медицинской помощи.
Выходит, что чаще всего люди тратят деньги на то, что могут получить бесплатно, просто из-за своей неосведомленности. Когда болеешь, отдашь последнее, это понятно. Но всегда помните о том, что полис ОМС — это ваш помощник в решении проблем в сфере здоровья.
Сколько ждать приема врача?
Полис ОМС гарантирует нам бесплатную медпомощь. Но многие пациенты жалуются: очередь на прием к врачу бывает слишком длинной, ждать визита приходится очень долго. А в некоторых случаях медлить нельзя. Поэтому каждый должен знать о предельных сроках ожидания приема в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС.
Эти сроки установлены программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Их несоблюдение — прямое нарушение ваших прав.
20 минут и не больше — в течение этого времени бригада скорой помощи должна доехать до пациента, которому необходима экстренная медицинская помощь.
Внимание: время доезда может корректироваться с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей региона.
Не более 30 календарных дней со дня выдачи направления на госпитализацию — столько составляет срок ожидания высококвалифицированной медпомощи. Сюда не входит высокотехнологичная помощь. Через 30 дней со дня назначения вам также должны провести КТ, МРТ и ангиографию.
Участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), участковые врачи-педиатры обязаны вас принять не позднее, чем через 24 часа с момента обращения.
Консультацию врачей-специалистов вы должны получить не позже, чем через 14 дней. Тот же срок установлен для проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, включая маммографию, функциональная диагностика, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи.
В соответствии с постановлением
Система ОМС: нововведения нам обещают?
25 октября на встрече с депутатами Госдумы министр
Вероника Скворцова
«Это очень существенный прирост, исходя из того, что фонд — это 1 трлн 735 млрд руб. Это 57% всего здравоохранения», — добавила Скворцова.
На заседании также шла речь о реформировании системы ОМС. В планах — сделать ее более гибкой, доступной и эффективной.
К сожалению, до сих пор не все понимают: страховая компания всегда на стороне пациента, она призвана защищать его права. Чтобы усилить роль страховщиков, решили создать институт страховых представителей. Их задача — максимально плотно работать с владельцами полисов ОМС: консультировать пациентов, напоминать им о профилактических мероприятиях, сопровождать их на всех этапах лечения, отслеживать своевременное прохождение обследований, следить за тем, чтобы они вовремя и в полной мере получали все необходимые медицинские услуги. Также страховой агент поможет своему клиенту решить конфликтные ситуации. Нововведение планируют на 1 января 2017 года.
Система здравоохранения Франции на сегодняшний день считается одной из самых гуманных. У всех слоев населения, вне зависимости от дохода, происхождения и социального статуса, — одинаковое право на бесплатное медицинское обслуживание. ОМС покрывает свыше 75% стоимости всех медицинских услуг и препаратов. Дополнительное медстрахование платно для всех. Исключение — граждане, у которых не хватает средств для покупки этой страховки.
А вот в Японии ОМС не очень распространено: оно не обеспечивает общедоступность медицинской помощи. Финансовая база ОМС — бюджетные средства, средства работодателей и личные средства граждан. Зато ДМС (добровольное медстрахование) в Японии — явление крайне популярное. Оно финансируется из вносов, налогов и дотаций.
В Израиле система здравоохранения основана на государственном медицинском страховании. Оно гарантирует жителям страны право на получение медицинского обслуживания через больничные страховые кассы. Совершеннолетние граждане оплачивают медицинскую страховку в форме налога на здравоохранение — масбриют.
В Аргентине существуют три системы медицинского страхования — государственная, система ОМС и система ДМС. Каждая ориентирована на определенный слой населения. К примеру, граждане низкого социального слоя обслуживаются по государственной системе и платят мало, зажиточные пользуются ДМС: качество услуг выше, а стоимость, соответственно, больше. Такая схема очень эффективна и удовлетворяет потребности аргентинцев.
