Российское здравоохранение прошло испытание на прочность пандемией, которая также выявила немало системных проблем. Едва ли не наиболее острая из них — это ошибки в лечении сердечно-сосудистых заболеваний на различных этапах оказания помощи при острых формах ишемической болезни сердца (ИБС): начиная от вызова скорой, лечения в стационаре до подбора медикаментозной терапии и диспансерного наблюдения. В России, по данным Росстата, в прошлом году смертность от ИБС составила свыше 54 процентов в структуре летальности от всех сердечно-сосудистых заболеваний. В среднем, по статистике, от сердечных патологий в стране умирает около одного миллиона человек в год.
Для исправления ситуации, увеличения продолжительности жизни граждан, как это определено Национальным проектом «Здравоохранение», безусловно требуется работа над системными нарушениями всех участников организации, оказания и оплаты медицинской помощи. Так страховые компании внедряют в ряде регионов комплексную работу на всех этапах оказания медпомощи больным сердечно-сосудистыми заболеваниями. Опыт «АльфаСтрахование — ОМС» по адресному сопровождению пациентов с острыми формами ишемической болезни сердца, в рамках функционала «КардиоЛиния», позволяет повышать качество лечения и дальнейшего диспансерного наблюдения таких пациентов. Такой подход в целом влияет на снижение частоты случаев прогрессирования заболевания, выхода на инвалидность, а также в долгосрочной перспективе на снижение числа летальных исходов от осложнений ИБС.
Тревожность нарастает
По данным Минздрава России, средняя ожидаемая продолжительность жизни в 2021 году сократилась на 1,48 лет — до 70,06 лет. В свою очередь, смертность, напротив, выросла по сравнению с допандемийным годом на 11 процентов.
В прошлом году, по данным Росстата, количество случаев сердечно-сосудистых заболеваний среди населения выросло на 2,3 процента и составило 35,6 млн человек. Наибольшее влияние на рост смертности среди трудоспособного населения оказали пациенты с осложнениями ИБС — аритмий и недостаточности кровообращения. Эти заболевания являются причиной более половины летальных случаев от общего количества сердечно-сосудистых патологий. При этом пациентов с ишемической болезнью сердца насчитывается уже около восьми миллионов человек, среди которых 3,4 млн человек с хронической сердечной недостаточностью, и не менее 150 тысяч человек, которые ежегодно страдают от острого инфаркта миокарда.
«Во время пандемии COVID-19 в сравнении с 2019 годом отмечался выраженный прирост смертности от болезней системы кровообращения, — отмечает генеральный директор Национального медицинского исследовательского центра кардиологии, академик РАН, главный внештатный кардиолог Минздрава России Сергей Бойцов. — Среди его причин: активация патологических процессов (хронической сердечной недостаточности, атеротромбоза, венозной тромбоэмболии, нарушений ритма сердца), снижение количества обращений пациентов в медицинские организации из-за опасений заражения, повышенного уровня тревоги».
Недостатки при оказании кардиологической помощи
Одной из определяющих причин роста летальности среди пациентов с острой ИБС, по мнению академика (РАМН), директора Института кардиологии имени
«Таких пациентов крайне важно наблюдать после стационара, чтобы предотвратить рецидивы и повторный инфаркт миокарда», — говорит академик.
По данным исследования начальника отдела научных основ организации здравоохранения ЦНИИОИЗ Ольги Ходаковой, в 2021 году от сердечно-сосудистых заболеваний скончались вне клиник девять из десяти жителей России в возрасте 40−45 лет, которые не обращались в медучреждения и не находились под диспансерным наблюдением.
Если в 2020 году в страховые медицинские организации, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), поступило почти 32 тысячи обращений на неполное или несвоевременное лечение, то в 2021 году их число выросло до 38 тысяч, а только за 10 месяцев этого года количество жалоб уже составило 35 тысяч.
«При амбулаторной помощи в назначении тех или иных лекарственных препаратов часто не отслеживаются необходимые показатели лабораторных исследований, которые могут свидетельствовать об отклонениях в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы пациента (например, отсутствуют исследования липидного спектра при биохимическом анализе крови), — говорит Дмитрий Кузнецов, вице-президент ВСС. — На уровне стационаров, например, встречаются случаи затягивания сроков ожидания плановых госпитализаций для проведения коронарографии, несвоевременное выполнение эхо-кардиографии и ряда иных процедур».
В «АльфаСтрахование — ОМС» отмечают, что особенно немало трудностей у пациентов возникает на этапах оказания медицинской помощи в стационарах. Ежегодно сердечно-сосудистые хирурги выполняют порядка 300 тысяч жизненно важных операций, для лечения острых форм ИБС, и в 90 процентах случаев кровоток удается восстановить полностью. По данным страховой компании, в 19,6 процентах случаев встречаются нарушения в лечении пациентов с острыми формами ИБС в стационаре после вызова скорой помощи. В первую очередь, это несвоевременное проведение коронарографии и стентирования — в 6,2 процентах случаев. То есть на цифрах своевременное выполнение основных процедур при госпитализации в стационар с кардиологическим профилем помогло бы сохранить жизни минимум 15 тысячам пациентов.
По данным Сергея Бойцова, в прошлом году число операций аортокоронарного шунтирования снизилось на 25 процентов, число чрескожных коронарных вмешательств — на 12 процентов, что говорит о недостаточной госпитализации. Как итог — летальность при инфаркте миокарда возросла на 16 процентов.
Наконец, немало проблем у пациентов на завершающем этапе — восстановительном диспансерном наблюдении. По данным «АльфаСтрахование — ОМС», в 8 процентах случаев эксперты страховой организации выявляют здесь нарушения сроков ожидания записи к узким специалистам, а также сроков круглосуточного ЭКГ, отсутствие лечения фоновых патологий у врачей-специалистов (невролога, эндокринолога и других). За прошлый год в 23 процентах случаев пациенты не были направлены на контрольную коронарографию в стационар, и в 28 процентах — пациенты не проходили диспансерное наблюдение и не получали антитромботическую терапию.
От врача зависит многое
Врачи отмечают комплекс причин на всех этапах оказания медпомощи, из-за которых сердечно-сосудистые заболевания продолжают распространяться. «Есть системные организационные сложности, и эти проблемы в оказании медицинской помощи не связанны с COVID-19. Хотя в пандемию из-за ограничений на плановую помощь попасть к врачу с легкими симптомами сердечных заболеваний было просто невозможно», — говорит председатель Московского городского научного общества терапевтов (МГНОТ) профессор Павел Воробьев. По его словам, в первую очередь — это отсутствие комплексных исследований на этапе амбулаторного наблюдения пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесших острое состояние.
Врачи убеждены, что только благодаря своевременной диагностике и улучшению методик оценки рисков и осложнений на ранних стадиях в России можно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. По словам Юрия Беленкова, на западе смертность от заболеваний сердца меньше «за счет регулярного применения рентгенохирургии, включая коронарографию со стентированием, что позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с ИБС на 10−15 лет». При этом, например, по его словам, баллонную ангиопластику и стентирование в России получают в среднем около 1 процента больных, в то время как в экономически развитых странах — 25−30 процентов.
Директор терапевтической клиники и заведующий кафедрой терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им.
«Ишемическая болезнь сердца — это достаточно многоликое заболевание, которое включает как острые формы (например инфаркт миокарда), так и хронические (сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий и другие). Эффективность ведения пациентов с перенесенным инфарктом зависит от множества факторов. В первую очередь, это, конечно, компетентность врача», — говорит Аркадий Верткин.
Павел Воробьев добавляет, что немало проблем и на завершающем этапе лечения — диспансерном наблюдении, а именно «не решен вопрос обеспечения пациентов после инфаркта бесплатными препаратами».
«Обеспечение пациентов бесплатными лекарственными препаратами стало более длительным, но осталось недостаточным, — подтверждает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев. — Перечень препаратов, которые выдаются бесплатно, не включает в себя все препараты, положенные пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями по клиническим рекомендациям. То есть качество лечения и его результаты могут быть лучше. Мы видим, что в 2022 году на треть меньше людей стали принимать нужное лечение из-за окончания времени льготного лекарственного обеспечения. А более 50 процентов пациентов продолжают платить за назначенные препараты из собственного кармана».
КардиоЛиния
«Крайне важным фактором для снижения летальности и частоты прогрессирования острых форм сердечно-сосудистых заболеваний является контроль качества оказания медпомощи со стороны независимых страховщиков на всех ее этапах, — отмечает Дмитрий Кузнецов. — Результаты независимого аудита, который осуществляют страховые медицинске организации, должны восприниматься участниками здравоохранения, как план или „дорожная карта“ для устранения дефектов, снижения частоты и объёмов нарушений по кардиологическому профилю. Страховщики занимаются социально значимыми направлениями в пределах вверенных им государством полномочий и максимально используют все доступные инструменты от индивидуального сопровождения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями до экспертиз качества медицинской помощи», — отмечает Дмитрий Кузнецов.
Такую практику систематизировала и сейчас расширяет «АльфаСтрахование — ОМС». С 2021 года ее страховые представители по программе «КардиоЛиния» сопровождают каждого застрахованного с острой ишемической болезнью сердца и контролируют качество оказания медпомощи таким пациентам.
Например, за прошлый год зафиксировано 26 процентов случаев нарушений качества медпомощи пациентам с острыми формами ИБС. В компании выделили три «наиболее чувствительных» категории пациентов, получающих индивидуальное сопровождение. В первую группу входят пациенты с острой формой ИБС, которые не были вовремя госпитализированы в стационар. Во второй — пациенты, которым не проводилась коронарография со стентированием. В третью вошли амбулаторные пациенты с хронической формой ИБС, которые не направляются на контрольную коронарографию для мониторинга состояния стентов (нет ли закупорки, не нарушено ли ранее восстановленное кровоснабжение). Эксперты СМО также с целью профилактики тромбозов и предотвращения повторных инфарктов контролируют проведение антитромботической терапии и исследования показателей свертывающей системы крови, на этапе диспансерного наблюдения.
«Выстроенный нами алгоритм сопровождения кардиологических пациентов позволяет обеспечивать непрерывность и преемственность медпомощи без сбоев на ключевых жизненно важных этапах, — говорит генеральный директор „АльфаСтрахование — ОМС“ Андрей Рыжаков. — Совместно с руководством медицинских организаций мы формируем группы застрахованных, которые выпали из процесса диагностики и лечения, разрабатываем варианты информационного взаимодействия с этими группами, чтобы такие пациенты получили столь важное лечение и обследования на том или ином этапе медицинской помощи. Такая стратегия адресного сопровождения застрахованных с острыми формами ИБС, в сочетании с независимым контролем качества медпомощи и работой с лечебными учреждениями по устранению недостатков, действительно влияет на снижение летальности и инвалидизации кардиологических пациентов, поскольку, по данным самих врачей, своевременное оказание медицинской помощи таким пациентам приводит к снижению летальности более чем в 2,5 раза».
