Разъяснение: Что можно получить по страховому медицинскому полису

10:01, 25 ноября 2020   47

Причина многих проблем, возникающих у пациентов при обращении за медицинской помощью, – недостаточная информированность о специфике работы системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

Для того чтобы застрахованным лучше знать свои права и найти актуальную информацию, руководитель ТФОМС Тульской области Юрий Валериевич Тулянкин ответил на наиболее часто задаваемые вопросы.

– Как получить медицинскую помощь, если человек временно оказался за пределами Тулы?

– Медицинская помощь в РФ оказывается бесплатно при наличии главного документа, подтверждающего право на ее получение, – полиса ОМС независимо от того, в каком регионе страны он был получен. Получить медицинскую помощь по полису ОМС можно во всех российских медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Это регламентировано Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 года №326-ФЗ.

Виды бесплатной медицинской помощи по ОМС могут отличаться от региона к региону. Если у пациента на руках, к примеру, полис Республики Алтай, а он обратился за помощью в Тульской области, ему окажут услуги в рамках базовой программы ОМС.  По месту проживания медпомощь оказывается в рамках территориальной программы ОМС, которая может быть шире, чем базовая.

Для граждан, имеющих полис ОМС, по месту прикрепления бесплатно проводятся профосмотры, диспансеризация, диспансерное наблюдение, медицинская реабилитация, вспомогательные репродуктивные технологии, включая обеспечение лекарственными препаратами при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара, и т. д.

–  Какие документы нужны, чтобы получить полис?

– Только паспорт гражданина РФ и СНИЛС. На ребенка – свидетельство о рождении, СНИЛС ребенка и паспорт одного из родителей. Пока полис будет оформляться (примерно один месяц), выдадут временное свидетельство – оно работает точно так же, как и основной полис (если в поликлинике откажут в обслуживании по нему, сообщайте в страховую компанию). Ребенок в течение 30 дней после государственной регистрации рождения может обслуживаться по полису родителей. Иностранцы тоже могут получить полис ОМС, для этого нужно разрешение на временное проживание на территории РФ или вид на жительство. Для граждан РФ срок действия полиса не ограничен, для иностранцев – до конца календарного года, но не более срока пребывания, установленного в документах.

Временно пребывающим в РФ гражданам государств – членов ЕАЭС (Беларусь, Армения, Казахстан, Киргизия) при наличии трудового договора выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора.

– Человек сменил фамилию или переехал. Надо ли ему переоформлять полис?

– Да. В первом случае нужно обратиться с заявлением в страховую компанию, которая выдала старый полис. Во втором – в страховую компанию по новому месту жительства. Схема действий и набор документов тот же, что и при первичном оформлении. Уведомить страховую компанию о таких изменениях – прямая обязанность застрахованного, сделать это нужно в течение одного месяца.

– Что делать, если у временного свидетельства, подтверждающего оформление полиса ОМС, закончился срок действия?

– Срок действия временных свидетельств, выданных при оформлении полиса ОМС до 27.03.2020 года, продлен до конца года. Изменение вступило в силу согласно постановлению Правительства РФ от 03.04.2020 №432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией».

– Полис есть, но испорченный (собака погрызла, карточка сломалась, случайно постирали и пр.). Как поступить?

– Получить дубликат. Это можно сделать в страховой компании, проделав те же действия, что при получении нового или замене в связи с изменениями личных данных. Набор документов тот же. Никаких штрафов не взимается.

– Сможет ли житель Тульской области получить бесплатную медицинскую помощь, если у него нет полиса ОМС?

– Есть одно исключение, когда предъявлять полис ОМС не является обязательным условием, – это экстренная медицинская помощь, оказываемая в целях спасения жизни и сохранения здоровья. Экстренную медицинскую помощь вам обязаны оказать независимо от наличия полиса ОМС. Однако, как только угроза жизни будет устранена, для дальнейшего лечения и реабилитации понадобится полис ОМС.

– Если гражданин пришел в поликлинику, а ему в регистратуре говорят, что полис старый и недействителен…

– Надо обратиться к заведующему поликлиникой. Если возможности в данный момент нет, позвонить в страховую компанию (данные есть в полисе) или в ТФОМС Тульской области (данные должны быть в поликлинике на стенде информации). Отказ в помощи по причине того, что «полис старый», незаконен.

– Если страховая компания перестала устраивать, можно ли ее сменить?

– Можно, но только 1 раз в год. Реестр компаний можно посмотреть на сайте Федерального фонда обязательного медицинского страхования – www.ffoms.ru.

Замену можно произвести до 1 ноября текущего года. Менять страховщика можно чаще, если речь идет о переезде. Сменить можно и медучреждение, к которому вы прикреплены: перечень и контакты медучреждений есть на сайте территориального фонда ОМС.

– Нужен ли полис ОМС, если на работе выдали ДМС?

– Чтобы получать лечение или госпитализироваться в госучреждение, полиса ДМС недостаточно. Полис ДМС отношения к государственному медицинскому страхованию не имеет, это документ для коммерческой медпомощи в конкретном учреждении или нескольких, на которые распространяется страховка. Попытка обратиться в поликлинику даже по месту жительства, не говоря уже о другом регионе, предъявив полис ДМС, вызовет непонимание уже на этапе регистратуры. Иметь полис ОМС стоит обязательно, потому что полис ДМС – не навсегда и не везде работает. А люди часто заболевают внезапно.

– Есть ли в регионе горячая линия ОМС? Как и с какими вопросами туда можно обращаться?

– В регионе работает горячая линия ОМС. Обратившись по бесплатному единому номеру 8-800-700-45-57, жители Тулы и Тульской области могут получить консультацию и при необходимости помощь специалиста по вопросам оформления полиса ОМС и оказания медицинской помощи.

– К кому стоит обратиться за консультацией и помощью в связи с эпидемиологической обстановкой?

– Один из наиболее действенных способов – обращение к страховым представителям – специалистам страховой медицинской организации, которые информируют и сопровождают застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, защищают права и интересы граждан в сфере ОМС и контролируют качество оказания медицинской помощи. Каждый страховой представитель способен проинформировать гражданина об особенностях коронавирусной инфекции, уделив особое внимание способам инфицирования и его предотвращению, а также необходимым в кризисный период профилактическим мерам.

Звонить в свою страховую медицинскую организацию можно в любое время суток бесплатно, телефоны есть на обратной стороне полиса или их можно найти через поиск в интернете по названию компании.

На данный момент в Туле и области работают две страховые компании: Тульский филиал ООО «АЛЬФАСТРАХОВАНИЕ-ОМС» (8-800-555-10-01) и филиал ООО «КАПИТАЛ МС» в Тульской области (8-800-100-81-02).

– Большое спасибо за беседу, Юрий Валериевич, и за работу, которую осуществляет система обязательного медицинского страхования в нашем регионе.

Юрий Валериевич Тулянкин

Родился в 1973 г.

Исполняет обязанности директора ТФОМС Тульской области с 9 января 2020 года.

Окончил Тульский политехнический институт по специальности «Экономика и управление на предприятии».

Награжден нагрудным знаком «Отличник финансовой работы», почетной грамотой Федерального казначейства, благодарственным письмом губернатора Тульской области, медалью «Трудовая доблесть» III степени.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тульской области (ТФОМС Тульской области)

Красноармейский пр., 7,

Тула, 300041.

Для писем: а/я 1949,

Тула, 300041.

Телефон отдела защиты прав застрахованных (4872) 36-83-04.

E-mail: general@omstula.ru, www.omstula.ru.

47 комментариев

Полная версия