Сердечно-сосудистые болезни — № 1 причина смерти в мире (более 18 млн в год). ВОЗ считает контроль холестерина главным способом профилактики. Современные врачи видят проблему не только у пожилых, но и у 30-40-летних. По сути, холестерин стал маркером современного образа жизни: чем больше стресса, сидячей работы, сахара и фастфуда — тем выше риск.
— Татьяна Васильевна, давайте для начала развеем миф о том, что холестерин — это ужас ужасный и очень вредный.
— Холестерин — это липид, жироподобное вещество, которое в основном вырабатывается печенью (примерно 80%), а остальное мы добираем с пищей. Он входит в состав клеточных мембран, участвует в производстве гормонов, в том числе половых, витамина D и желчных кислот, нужных для пищеварительной функции. Без холестерина невозможна нормальная работа нервной системы и иммунитета. Проще говоря, мы без него не проживем.
Кардиологи оценивают, все ли в порядке у пациента с холестерином, не по одному показателю общего холестерина. Нужна развернутая формула липидного профиля. В нее входят показатели липопротеидов высокой плотности (ЛПВП, «хороший» холестерин), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП, «плохой» холестерин) и триглицеридов.
Холестерин не растворяется в крови, поэтому он связывается с белками для транспортировки по организму, образуя липопротеиды. И вот тут вся суть.
Липопротеиды низкой плотности, в которых мало белка и много жира, доставляют холестерин из печени к клеткам. Почему ЛПНП называют «плохим»? Потому что он имеет наибольший индекс атерогенности, то есть оказывает наибольшее влияние на развитие атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний. И именно на этот показатель мы обращаем особое внимание.
Липопротеиды высокой плотности, наоборот, имеют много белка и мало жира и забирают из сосудов холестерин для утилизации в печени. Поэтому ЛПВП называют «хорошим» холестерином.
— Какие показатели в липидном профиле считаются нормой?
— Да, есть определенные нормы каждого показателя в профиле. Но они рассчитываются индивидуально для каждого в зависимости от его образа жизни, уже имеющихся заболеваний (например, гипертонии, сахарного диабета, ожирения) и наследственности. В том числе мы учитываем, были ли сердечно-сосудистые катастрофы у мамы и папы пациента.
Если у вас нет никаких отягощающих факторов, вы молоды, то, скорее всего, у вас низкий уровень риска возникновения сердечно-сосудистых заболевай. И в этом случае норма ЛПНП — не выше 3,2 ммоль/л.
Пациенты высокого риска — те, у кого есть заболевания и нездоровые привычки в питании, они курят. И для них показатель ЛПНП должен быть не выше 1,8 ммоль/л.
Ну а если у пациента уже был инфаркт, то он относится к группе очень высокого сосудистого риска. Его норма ЛПНП должна быть меньше 1,4 ммоль/л.
— А что делать, если, например, молодому человеку или девушке на диспансеризации указали на «высоковатый» общий холестерин, например 5,5 ммоль/л?
— Для начала не пугаться, а пойти к кардиологу, чтобы оценить факторы риска. Сдать кровь на развернутый липидный профиль и сделать УЗИ сосудов шеи и нижних конечностей. Именно там обычно обнаруживается начало атеросклеротического процесса.
— У кого это чаще — у мужчин или женщин?
— Чаще всего у курящих молодых мужчин. Кстати, курение — самый главный фактор развития атеросклероза.
— А правда ли, что алкоголь препятствует образованию атеросклеротических бляшек? У обывателей даже есть этому объяснение, ведь спирт лучшее средство для обезжиривания.
— Это миф. Алкоголь повреждает печень, где вырабатывается холестерин, и саму сердечную мышцу, то есть возникает алкогольная кардиомиопатия.
— На что указывает уровень триглицеридов и какова его норма?
— Триглицериды — сложные молекулы жиров, главная форма накопления энергии в организме. Но они тоже играют свою роль в образовании атеросклеротических бляшек. А еще высокий уровень триглицеридов говорит о высоком риске развития панкреатитов.
Показатель триглицеридов напрямую зависит от питания, массы тела и образа жизни. Высокие триглицериды — выше 1,7 ммоль/л — можно снизить, соблюдая низкожировую диету, исключив из рациона колбасы, копчености, соленья, алкоголь.
— Правда ли, что таким же образом — диетой — снизить уровень «плохого» холестерина не получится?
— Питание влияет на показатели холестерина максимум на 15%. Основное влияние — работа печени и то, как генетически запрограммирован наш организм вырабатывать холестерин.
— Почему у людей, ведущих здоровый образ жизни, кто не ел колбасу и жареную картошку с прошлого века, бывает высокий холестерин?
— Скорее всего, это случаи семейной дислипидемии. Кстати, это самое распространенное генетическое заболевание на планете.
И портрет такого пациента именно такой: худощавого телосложения, без вредных привычек, правильно питается и активно занимается физкультурой. Они еще обычно сильно возмущаются на такую несправедливость: мол, все делаем правильно, а холестерин растет. А друзья и жирное едят, и спортом не занимаются, и у них все в норме. Тут можно только признать и принять: ваша печень так запрограммирована вырабатывать холестерин.
Наиболее опасна гомозиготная форма дислипидемии, когда атеросклероз прогрессирует крайне быстро. Его диагностируют даже у маленьких детей!
Гетерозиготная семейная дислипидемия характеризуется тем, что уровень ЛПНП выше 4,9 ммоль/л. При таких показателях обязательно нужна консультация липидолога, потому что такой пациент — в зоне высокого сердечного риска.
— Как определить, что у меня семейная дислипидемия?
— Можно сдать генетический тест. Его достаточно сделать один раз. Если это выявлено в молодом возрасте, нужно просто быть настороже, следить за своим здоровьем и принимать лечение, чтобы не допустить сосудистую катастрофу.
— А вы можете, посмотрев на пациента, сказать: «Ему надо сдать липидный профиль, потому что, скорее всего, у него высокий уровень „плохого“ холестерина»?
— Да, есть характерные видимые признаки. Например, ксантоматоз — желтоватые бляшки на веках и в уголках глаз у взрослых, на локтевых сгибах, коленках и копчике у детей. Это отложение жира под кожей. На фоне лечения они регрессируют.
Еще один характерный признак, особенно для пациентов моложе 45 лет, это липоидная дуга роговицы, она выглядит как светлая окантовка вокруг радужки. Это тоже отложение холестерина, только уже в глазах.
При повышенном холестерине утолщаются сухожилия, особенно это заметно по ахилловым сухожилиям.
— Правда ли, что с возрастом рост холестерина неизбежен?
— У женщин с наступление менопаузы падает уровень эстрогенов, естественной защиты от всех проблем. И если нет гормонозаместительной терапии, у женщин после 50 лет растет уровень холестерина, повышается риск инфарктов и инсультов.
— Что еще, кроме генетической поломки и курения, может провоцировать дислипидемию?
— Гипотиреоз. Но это обратимый процесс. Как только уровни гормонов щитовидной железы приходят в норму, показатели холестерина тоже снижаются.
Глюкокортикоиды (гормональные противовоспалительные средства), оральные контрацептивы, препараты для лечения акне, антидепрессанты тоже могут повышать уровень холестеринов.
— Статинов (основных препаратов для лечения дислипидемии) люди боятся, мне кажется, еще больше, чем самого высокого холестерина. Зря? Развейте опасения.
— Есть несколько классов препаратов для лечения дислипидемии. Основной — это статины. Другие — препараты, нарушающие всасываемость холестерина в тонком кишечнике. Есть препараты, влияющие на триглицериды. Недавно в России появился новый препарат, не относящийся к статинам, — бемпедоевая кислота. А еще есть препараты генной инженерии и таргетной терапии — это уколы, которые делают с определенным промежутком (от двух недель до полугода).
Отчего такое отношение к статинам? Я считаю, от нездоровой пропаганды. И бывает, это делают сами врачи — от недостаточного опыта применения препаратов. На самом деле это самый исследованный и доказанный клинически способ лечения дислипидемии. Они разрешены к назначению детям.
Основной страх пациентов — побочные эффекты. Но их не больше, чем у антибиотиков и других препаратов! И если вам некомфортно стало на одном, есть возможность изменить дозу или сменить препарат.
На что обычно жалуются: рост печеночных ферментов, мышечные боли и боли в суставах. По моей практике, такие проявления нечасты и связаны с тем, что уже есть патологии печени или ревматоидные заболевания, но до этого еще не выявленные. Статины, как лакмусовая бумажка, высвечивают слабые места в организме.
Статины «не лечат анализы». Они лечат состояние, в котором возможна сердечно-сосудистая катастрофа. Нет, не чистят сосуды от бляшек, как туалетный ершик, это очередной миф. Они снижают воспаление сосудистой стенки, уплотняют бляшку, делают ее более плотной, гладкой и менее выступающей. Тем самым улучшается кровоток.
— А правда, что чесноком можно понизить уровень «плохого» холестерина?
— Нет. Это мифы.
— Что чувствует человек, когда у него растет холестерин или снижается под действием препаратов?
— Ни-че-го! Высокий ЛПНП не болит. И бляшки в сосудах тоже не болят до тех пор, пока процесс не зайдет глубоко и далеко.
— Если бы Вы могли дать совет себе 16-летней, зная всё, что знаете сейчас о холестерине?
— Двигайся! 10 тысяч шагов нужны ежедневно! Ешь вкусную и правильную пищу, не сиди на диетах, а следуй средиземноморской традиции — больше зелени, рыбы, овощей. И соблюдай принцип Гарвардской тарелки. Не кури! Больше улыбайся и меньше нервничай.
